Jump to Navigation

Policejní pes Homér

Kategorie:
homer_11.jpg
homer_21.jpg
nekrotická (odumřelá) část střeva
spuzebni-pes-Homer.jpg
sutura (sešití) zdravých částí střev k sobě
volvulus střev

Homér je mladý, veselý,přátelský a nadějný policejní německý ovčák, jehož chování se ale v úterý 21.1. rapidně změnilo. Ten den ho opustil veškerý elán, stal se apatickým, odmítl jíst (včetně uzeného), začal zvracet, objevil se průjem, nejprve vodnatý, poté již s krví. Ošetřující veterinářka provedla dvakrát vyšetření krve, které odhalilo pouze mírnou dehydrataci, ostatní parametry zaměřené na ledviny, játra, krevní cukr a počty bílých a červených krvinek nevykazovaly žádné abnormality. Dále pes podstoupil sonografické a rtg vyšetření, ani to ale neodhalilo příčinu jeho zdravotního stavu. Kolegyně nasadila dva typy antibiotik, hepatoprotektiva (látky ochraňující játra) a léky zklidňující zažívání. Nicméně i přes tuto léčbu se Homérův stav horšil a proto byl Homér v pátek v podvečer převezen na naši kliniku.
Prvotní vyšetření odhalilo dehydrataci, čerstvou krev v konečníku a zvýšenou tepovou frekvenci. Břicho bylo nebolestivé a prohmatné. Pes se jevil apatický, ale po zavedení nitrožilní kanyly, rehydrataci, aplikaci antibiotik velmi účinných v zažívacím traktu a léků zklidňujících zažívání a omezujících nevolnost se dokonce najedl a usnul. Nicméně druhý den Homér snědl jen několik soust a další potravu odmítal. I přes jeho nesporně přátelskou povahu se nám jevil příliš skleslý a proto bylo rozhodnuto o revizi stanovené diagnózy a zahájení další diagnostiky.
Ultrasonografické vyšetření odhalilo malé množství volné tekutiny v dutině břišní (volná tekutina je taková, která není uzavřena uvnitř žádného orgánu, např. v močovém měchýři, žaludku, atd. V dutině břišní by se za normálních okolností volná tekutina neměla vyskytovat), močový měchýř byl středně naplněn močí, neobsahoval žádné močové kameny a stěna močového měchýře měla přiměřenou tloušťku. Tlusté střevo bylo naplněno tekutou zažitinou, tenká střeva byla různě dilatována (roztažena) s obsahem plynu, vody a zažitiny. Cévy vedoucí k tenkým střevům byly výrazně rozšířeny, ale krevní průtok těmito cévami byl zachován (náš sonografický přístroj umožňuje mimo jiné sledování průtoků krve cévami). Ledviny a slezina nevykazovali žádné známky patologického procesu, ale naopak tenké střevo mezi slezinou, žaludkem a játry bylo dle sonografického zobrazení postiženo zásadním problémem: stěna střevní byla oteklá, část střeva byla na obrazovce nepřiměřeně světlá, navíc jsme vyslovili podezření i na vsunutí jedné části střeva do druhé.
Stanovili jsme tedy předběžně nové diagnózy, které přicházely v úvahu: zauzlení střev, otočení závěsu, kterým probíhají cévy ke střevům, cizí těleso nebo vsunutí střeva do střeva.
Homér ze sonografického vyšetření putoval spěšně na naše rentgenologické pracoviště. Rentgeny zobrazily mírně naplněný žaludek, tenká střeva v určitých částech výrazně rozšířena plynem (což může být známka neprůchodnosti střev) a v oblasti mezi játry, žaludkem a pravou ledvinou útvar velikosti kolem 15cm. Takový útvar může být jak zamotané nekrotické střevo, ale i například nádor. Nicméně vzhledem k předchozímu sonografickému nálezu jsme se přiklonili k diagnóze zauzlení střev.
Vzhledem k závažnosti nálezů jsme ihned kontaktovali psovoda a policejní veterinární lékařku a požádali o souhlas k okamžité chirurgické intervenci - probatorní laparotomii.
Homér se během 15 minut ocitl na operačním sále a níže přikládáme operační záznam:
Probatorní laparotomie:
Pes nitrožilně sedován, intubován do průdušnice, napojen na inhalační anestezii a monitorovací přístroje (srdeční činnost, dechová frekvence, sycení krve kyslíkem).
Chirurgický řez veden ve střední linii, po otevření dutiny břišní nález střev s výraznou distenzí plynem, dutina břišní nepřehledná, po revizi stanovena diagnóza torze mesenteriálního závěsu (o 720stupňů - 4 x otočený podél osy) a několikanásobný volvulus (zauzlení) střev procházející trhlinami v mesenteriálním závěsu (tenká blána ve tvaru vějíře, kterou vedou cévy ke střevu). Tlusté i tenké střevo k sobě připojeny různě rozsáhlými bílkovinými srůsty. Přistoupeno k repozici (zpětné otočení) volvulu střev - repozice o 360stupňů, další repozice nemožná. Rozšíření chirurgické rány, následné doplnění diagnózy: část tenkého střeva (jejunum) prošla trhlinou v mesenteriálním závěsu a deponována mezi žaludkem a játry, obalena kompletně omentem (tenká blána, která volně vyplňuje dutinu břišní) a přirostlá k játrům, žaludku, ostatním střevům a slinivce břišní. Tato část střeva již na první pohled vykazovala známky pokročilé devitalizace (nekrotizace, odúmrti). Přistoupeno k separaci nekrotického střeva od omenta (nebylo již možné určit, které krvení patří pro žaludek, zdravé střevo a zejména slinivku břišní, proto byla separace vedena těsně kolem nekrotického střeva a omentum ponecháno na místě). Následná kompletní repozice celkem tří různých volvulů střev procházející několika otvory v mesenteriálním závěsu, dokončení repozice přetočení mesenteriálního kořene o 360stupňů. Resekce (odstranění) nekrotického úseku tenkého střeva (jejunum) v délce cca 50-70cm, end to end anastomóza (napojení zdravých částí střev před a za nekrotickým úsekem) s nutností plastiky okrajů střeva pro zajištění kompatibility obou konců. Následná zkouška těsnosti 15ml fyziologickým roztokem a omentalizace (výše zmiňovaná blána se obalí kolem střeva pro lepší hojení). Masivní laváž fyziologickým roztokem a odsátí tekutiny. Z důvodu podezření na možné krvácení v oblasti slinivky břišní do těchto míst umístněn hemostatický čtverec o velikosti 3x8cm.
Z důvodů již přítomných a předpokládaných dalších srůstů střev a okolních struktur byla provedena jako prevence torze žaludku gastropexe k břišní stěně mimo operační ránu (žaludek se přišije k břišní stěně, aby se již nemohl patologicky otočit).
Sutura břišní stěny pokračujícím zajištěným stehem dle Forda, sutura podkoží jednoduchým pokračovacím steh, sutura kůže intradermálním jednoduchým pokračovací stehem.
V průběhu operace byly do žíly aplikovany antibiotika a léky zastavující nadměrné krvácení.
Pooperačně pacient dostal nitrožilně fyziologické roztoky, roztoky obsahující cukry a jednoduché bílkoviny a také léky proti bolesti a zánětu.
Průběh anestezie i probouzení proběhlo bez komplikací.
Následující den Homér již od brzkých ranních hodin úpěnlivě vyžadoval potravu a tak začal být krmen tekutou stravou. Pes byl celý den aktivní, veselý, mazlivý a nezvracel. Zavodnění jeho organismu bylo již dobré, břicho měl nebolestivé a sliznice byly růžové. I následující den byl Homér čilý a jevil se bez komplikací.
Jelikož komplikace v podobě nekrotizace (odúmrti) jiné části střeva mohou nastat i 5 dní po operaci, byli jsme požádáni, zda by mohl být po tuto dobu Homér hospitalizován na naší klinice. Byl nám stanoven pouze jediný požadavek: příliš ho nerozmazlit. Bohužel musíme konstatovat, že v tomto bodě jsme naprosto selhali.. Homér se s námi volně pohyboval po klinice, ke konci si již sám vyjídal piškoty z dóz a mazlil se s kýmkoliv, kdo projevil sebemenší zájem.
Homér byl 29.1. propuštěn do domácí péče, neboť již nehrozilo riziko komplikací.